Linfonodo sentinela positivo no melanoma: o que acontece agora?
Receber o resultado de que o linfonodo sentinela foi positivo para melanoma costuma gerar uma preocupação imediata:
“Isso significa que o melanoma se espalhou pelo corpo?”
Não necessariamente.
Um linfonodo sentinela positivo significa que foram encontradas células de melanoma naquele linfonodo. É uma informação importante, porque modifica o estadiamento da doença e precisa ser considerada nas próximas decisões.
Mas existem duas coisas que esse resultado, sozinho, não significa:
não significa necessariamente que existam metástases em outros órgãos e não significa que todos os outros linfonodos precisem ser retirados.
Entender essa diferença é fundamental para compreender o que acontece a partir daí.
O que significa um linfonodo sentinela positivo?
O linfonodo sentinela é o primeiro, ou um dos primeiros, linfonodos que recebe a drenagem linfática da região onde estava o melanoma.
A biópsia é realizada justamente para procurar depósitos microscópicos de células tumorais que não seriam percebidos apenas pelo exame físico.
Quando essas células são encontradas, dizemos que o sentinela é positivo.
Isso demonstra que o melanoma atingiu microscopicamente pelo menos aquele linfonodo regional e essa informação passa a fazer parte do estadiamento.
Sentinela positivo significa metástase?
Sim, existe uma metástase linfonodal regional identificada microscopicamente.
Mas é importante entender o significado dessa palavra nesse contexto.
Encontrar células de melanoma no sentinela não é a mesma coisa que encontrar metástases à distância, como em pulmão, fígado, cérebro ou outros órgãos.
São situações diferentes, com estágios, prognósticos e tratamentos diferentes.
Por isso, receber um resultado positivo não permite concluir simplesmente que “o melanoma se espalhou pelo corpo”.
O próximo passo é entender a extensão real da doença.
O melanoma passa a ser estágio III?
Em geral, a presença de metástase no linfonodo sentinela faz com que o melanoma seja classificado dentro do estágio III, mas existem diferentes subgrupos dentro desse estágio.
O estadiamento final não depende apenas de o sentinela ser positivo.
Também entram nessa classificação características do melanoma original, como sua espessura e ulceração, além das características do comprometimento linfonodal.
É por isso que dois pacientes com sentinela positivo podem ter situações clínicas bastante diferentes.
“Estágio III” não descreve uma única doença.
Preciso retirar todos os outros linfonodos?
Essa é uma das perguntas mais importantes, e uma das áreas em que o tratamento do melanoma mais mudou nos últimos anos.
Durante muito tempo, encontrar um sentinela positivo levava frequentemente à retirada dos demais linfonodos daquela cadeia, procedimento chamado de linfadenectomia ou esvaziamento linfonodal.
Hoje isso não é realizado rotineiramente.
Grandes estudos compararam a retirada imediata dos demais linfonodos com o acompanhamento da cadeia linfonodal.
O MSLT-II mostrou que realizar a linfadenectomia completa imediatamente após um sentinela positivo não aumentou a sobrevida específica por melanoma.
O procedimento proporcionou maior controle da doença naquela cadeia linfonodal, mas também aumentou consideravelmente o risco de complicações, principalmente o linfedema.
Outro estudo importante, o DeCOG-SLT, chegou a uma conclusão semelhante.
Por isso: sentinela positivo não significa esvaziamento linfonodal automático.
Se os outros linfonodos não forem retirados, como eles são acompanhados?
Quando não existe indicação de linfadenectomia, a cadeia linfonodal pode ser acompanhada clinicamente e, conforme o caso, com ultrassonografia periódica.
Esse acompanhamento permite observar a região onde poderia surgir uma recorrência linfonodal.
A estratégia precisa ser individualizada de acordo com as características do melanoma, o comprometimento encontrado no sentinela e o contexto clínico do paciente.
O resultado positivo pode mudar outros tratamentos?
Sim.
Essa é uma das razões pelas quais a biópsia do linfonodo sentinela continua tendo grande importância na era dos tratamentos sistêmicos modernos.
O resultado pode modificar o estágio do melanoma e colocar o paciente em um grupo no qual será necessário discutir tratamento adjuvante.
Tratamento adjuvante é aquele realizado depois da cirurgia com o objetivo de reduzir o risco de recorrência.
Dependendo das características do melanoma, essa discussão pode envolver imunoterapia ou, em pacientes selecionados com determinadas alterações moleculares, terapia-alvo.
Isso não significa que todo paciente com sentinela positivo receberá obrigatoriamente o mesmo tratamento.
A decisão depende do estágio final, do risco de recorrência, das características moleculares quando pertinentes, das condições clínicas e da avaliação individual dos potenciais benefícios e riscos.
Será necessário fazer outros exames?
Depois da confirmação de doença linfonodal microscópica, o estadiamento precisa ser revisto como um todo.
Dependendo da situação, podem ser indicados exames de imagem para avaliar se existe alguma outra manifestação da doença que ainda não havia sido identificada.
A escolha dos exames não deve ser feita apenas porque apareceu a palavra “positivo” no laudo. Ela depende do estágio e do contexto clínico.
O tamanho da metástase dentro do sentinela importa?
Sim.
Um resultado simplesmente descrito como “positivo” não conta toda a história.
A quantidade e a distribuição da doença encontrada dentro do linfonodo podem fornecer informações prognósticas adicionais.
Por isso, depois de um sentinela positivo, é importante analisar o laudo anatomopatológico completo, e não apenas a conclusão.
Esse é um princípio que vale para várias etapas do tratamento do melanoma:
o resultado de um exame precisa ser interpretado pelo que ele muda na decisão clínica.
Sentinela positivo significa que o tratamento falhou?
Não.
A biópsia do sentinela é realizada justamente porque essas células podem estar presentes microscopicamente sem que exista qualquer alteração perceptível no exame físico.
Encontrá-las não significa que a cirurgia “espalhou” o melanoma ou que algum tratamento anterior falhou.
Significa que o procedimento forneceu uma informação que não conhecíamos antes.
E essa informação permite planejar melhor as próximas etapas.
E se o sentinela for negativo?
Um resultado negativo significa que não foram identificadas células de melanoma no linfonodo analisado.
É uma informação prognóstica favorável, mas também não significa risco zero de recorrência.
O acompanhamento continua sendo definido pelas características do melanoma original e pelo estágio final.
Se você quiser entender melhor quando a biópsia é indicada e como o linfonodo sentinela é localizado, consulte também nossa página:
O que realmente importa depois de um sentinela positivo?
É compreensível que a palavra “positivo” provoque preocupação.
Mas ela é apenas o começo da interpretação do resultado.
Depois de um sentinela positivo, precisamos responder a uma sequência de perguntas:
Qual é o estágio final do melanoma?
Qual foi a extensão do comprometimento linfonodal?
É necessário realizar exames adicionais?
Como essa cadeia linfonodal será acompanhada?
Existe indicação de tratamento adjuvante?
Responder a essas perguntas é mais importante do que interpretar isoladamente uma linha do laudo.
Em resumo
Um linfonodo sentinela positivo significa que foram encontradas células de melanoma naquele linfonodo regional.
É uma informação importante e modifica o estadiamento, mas não significa automaticamente que existam metástases à distância.
Também não significa que seja necessário realizar um esvaziamento linfonodal.
A partir desse resultado, o objetivo é determinar o estágio com precisão e decidir, de forma individualizada, quais são os próximos passos de acompanhamento e tratamento.
No melanoma, um resultado só ganha seu verdadeiro significado quando entendemos o que ele muda na próxima decisão.
Referências
Morton DL et al. Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma. New England Journal of Medicine. 2014.
Faries MB et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. New England Journal of Medicine. 2017.
Leiter U et al. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT): final analysis.
European Society for Medical Oncology (ESMO). Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up.
Comentários