O desafio do diagnóstico precoce
O melanoma cutâneo amelanótico é um subtipo raro de melanoma, compreendendo apenas 0,4 - 27,5% de todos os casos de melanoma. A idade média dos pacientes é superior a 50 anos e a proporção homem : mulher varia de 0,5 a 4. As pessoas com cabelos ruivos, pele tipo I (pessoas de pele bem clara), aquelas pessoas que quando expostas ao sol não se bronzeiam e sim evoluem com queimadura solar ( ficam vermelhas ou rosas) ou história prévia de melanoma tem maior probabilidade de desenvolver o melanoma amelanótico.
Como os melanomas amelanóticos não têm pigmentação, suas apresentações clínicas variam muito e podem se confundir com muitas doenças benignas e malignas, e representa um enorme desafio ao diagnóstico precoce. `As vezes, se manifestam como nódulos cutâneos rubis que lembram bastante o hemangioma cutâneo. Nesse momento, recordamos de uma situação clínica que nos marcaram e ensinaram bastante.
Uma senhora, portadora de melanoma cutâneo já tratada que ia fazer uma viagem de férias e a trabalho, de longa duração, foi a consulta de revisão e após informar que tudo estava bem, acrescentou que a única “novidade” era um “pontinho vermelho” que havia surgido nas costas. Clinicamente a lesão era inocente, mas em função da história prévia de melanoma associado a uma viagem de longa duração, optamos por fazer uma biópsia excisional que confirmou o diagnóstico de Melanoma Nodular Amelanótico. Nesse caso, aprendemos a valorizar um sinal aparentemente inocente no contexto de uma paciente de maior risco e poder fazer o diagnóstico precoce com desfecho mais favorável.
Os tipos clínicos mais comuns do melanoma amelanótico são o melanoma nodular, o melanoma acral e o melanoma desmoplásico. Eles também são mais espessos ao diagnóstico, apresentam índice mitótico elevado, a presença de ulceração é mais frequente, e o estágio do tumor ao diagnóstico costumar estar mais avançado e consequentemente a sobrevida é menor.
O tratamento do melanoma amelanótico não é diferente do tratamento do melanoma cutâneo com lesão pigmentada. Consiste em remover o tumor ou ampliar as margens de segurança e realizar a biópsia do linfonodo sentinela. As margens de segurança são determinadas pela espessura da lesão, levando em consideração a estética e a funcionalidade do local da lesão primária. Em relação a biópsia do linfonodo sentinela, nosso critério de indicação é para as lesões com espessura de Breslow maior ou igual a 0,8 mm e nos pacientes com lesões menores que 0,8 mm que apresentem ulceração. Sempre individualizando os casos, pois existem outras condições que devem ser levadas em consideração na indicação.
Nos pacientes com o linfonodo sentinela positivo, a escolha entre linfadenectomia regional ou terapia adjuvante com imunoterápicos, optamos por individualizar os casos no contexto da carga tumoral do linfonodo, estadiamento clinico pós ressonância magnética de crânio e PET-CT scan, disponibilidade de tratamento adjuvante e morbidade da linfadenectomia. A definição do tratamento é relizada em conjunto com o paciente e a equipe oncológica assistente.