CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL



O Carcinoma de células de Merkel é um tumor com origem nas células neuroendócrinas. Ele é raro e agressivo. A incidência anual nos EUA é de aproximadamente 470 novos casos. Mais freqüente nos homens do que nas mulheres, nos brancos que nos negros, acomete a faixa etária dos 70 aos 90 anos e 36% são encontrados na face. As células de Merkel funcionam como receptores mecânicos tipo I e a densidade em pele exposta ao sol é maior na pele não exposta. A maioria dos tumores ocorre na cabeça e pescoço, extremidades ou tronco.


O risco dos pacientes com psoríase, submetidos a tratamento com Methoxipsoralen e UVA fotoquimioterapia, é 100 vezes maior que a população normal. A imunossupressão tem papel relevante no desenvolvimento da doença. Pacientes HIV positivo, portadores de outras neoplasias e pacientes submetidos à imunossupressão após transplante de órgãos podem ser considerados pacientes com risco no desenvolvimento do Ca de células de Merkel, assim como, também podem apresentar progressão mais rápida.

Os pacientes com Carcinoma de Células de Merkel clinicamente se apresentam com lesões em placa ou pápula, com crescimento rápido, de coloração vermelho violácea, e geralmente em área exposta ao sol, principalmente em regiões da cabeça e pescoço e das extremidades e menos freqüentemente no tronco.

O diagnóstico diferencial se faz com leucemia cutânea, melanoma amelanótico, carcinoma metastático, granuloma piogênico e carcinoma epidermóide.

Histologicamente são lesões que formam padrão pseudoglandular. As membranas celulares são indistinguíveis e de aspecto sincicial. As células são redondas a ovais e geralmente não coesivas, o citoplasma tende a ser escasso, com núcleo oval contendo dois ou três nucléolos. Alguns marcadores especiais podem ser úteis no diagnóstico histológico. A Citoqueratina 20 fornece um padrão paranuclear de pontos característico. O diagnóstico diferencial inclui: linfoma, carcinoma nas-celular, metástase de carcinoma pulmonar e tumores neuroendócrinos não cutâneos. Os linfomas são diferenciados porque são CD45+ e Citoqueratina 20 -. O melanoma pode ser diferenciado porque são fortemente marcados pelo S100. Em adição a Citoqueratina 20 o carcinoma de células de Merkel marca positivamente para Cromogranina enolase neuro-específica, sinaptofisina e pode ser fracamente positivo para o S100. Em 2002, foi mostrado que o Carcinoma de células de Merkel pode também marcar para o receptor KIT tirosino quinase (CD117) e talvez o funcionamento anormal do receptor KIT possa estar envolvido na transformação maligna deste tumor.

O tratamento inicial do Carcinoma de células de Merkel é cirúrgico com margens amplas. Na dependência de sua localização e da morbidade do procedimento proposto, o tratamento recomendado é cirurgia alargada com margens de dois a três cm. A cirurgia de Mohs tem sido recomendada com melhor controle local. A biópsia do linfonodo sentinela pode ser usada devido à elevada incidência de metástase linfonodal, que é de aproximadamente 20% no diagnóstico primário das lesões e 70% metastatizam para a cadeia linfonodal em dois anos. A sobrevida global em cinco anos para estes pacientes varia de 50% – 68%. A taxa de recidiva local é elevada variando entre 20 a 75% e a taxa de metástase a distância varia de 26% a 75%. Aproximadamente 52% dos pacientes apresentam metástase à distância no diagnóstico da lesão primária e 1/3 dos pacientes podem evoluir para o óbito por causa da doença.   O uso da radioterapia é controverso, mas a tendência é de usá-la para melhor controle local.


A avaliação inicial deve ser feita com exame da pele do corpo inteiro, com avaliação linfonodal, hemograma e provas de função hepática. A tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve deve ser realizada para afastar a presença de carcinoma de pequenas células do pulmão. A tomografia computadorizada do crânio e cervical podem ser importantes para avaliação de nódulos subcutâneos. A cintilografia com octreotídeo pode ser mais sensível que a tomografia no diagnóstico do carcinoma de células de Merkel primário ou metastático.


A imunoterapia com avelumabe, nivolumabe e pembrolizumabe estão incluídos como opções de terapia sistêmica recomendadas para o tratamento de doenças disseminadas, e o uso de terapias citotóxicas nesse cenário tem sido desencorajado, a menos que o paciente tenha contra-indicações para a imunoterapia no ponto de verificação ou tenha experimentado recaída ou progressão durante ou após o tratamento anterior com imunoterapia.


O carcinoma de células de Merkel geralmente são quimiosensíveis, mas raramente quimiocuráveis em doença metastática ou localmente avançada. Embora não exista consenso, o regime mais utilizado no passado incluía a Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Vincristina e Cisplatina e Etoposide.

Em função do risco de recidiva esses pacientes devem ser acompanhados com intervalo entre 3-6 meses com exame fisico, laboratorial e de imagem com objetivo de detecção precoce de recidiva e inicio de tratamento o mais precoce possível.

Os principais fatores prognósticos são idade acima de 65 anos, sexo masculino, tumor maior que dois cm, localização no tronco, apresentação com doença nodal ou à distância, duração da doença antes da apresentação menor ou igual há três meses.

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