BIOPSIA DO LINFONODO SENTINELA



A Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que revolucionou a abordagem inicial do Melanoma Cutâneo (MC). Em 1992, ele surgiu como uma ferramenta poderosa em substituição a Linfadenectomia Eletiva e emergiu como uma ferramenta essencial para determinar se o melanoma se disseminou para além do sítio primário de origem.

A BLS trouxe também uma melhor compreensão da doença metastática linfonodal, trazendo a luz do conhecimento os conceitos de carga tumoral do linfonodo sentinela e status do linfonodo não-sentinela.


HISTÓRIA


A remoção profilática dos linfonodos regionais, conhecida como linfadenectomia eletiva, foi proposta pela primeira vez por Herbert L. Snow, em 1892 com a intenção de interromper a progressão do tumor, independente da ausência de doença clinicamente evidente com a identificação de linfonodos regionais palpáveis.


No entanto, a eficácia desse procedimento foi debatido por muito tempo. Vários estudos prospectivos, randomizados demonstraram que a linfadenectomia eletiva não oferecia ganho de sobrevida, exceto em uma análise de subgrupo do estudo realizado por Charles Balch que evidenciou ganho de sobrevida em pacientes com lesão entre 1 e 2mm, sem ulceração em pacientes com idade igual ou inferior a 60 anos.


O principal ponto negativo da linfadenectomia eletiva é que apenas 20% dos pacientes com melanoma cutâneo primário de espessura intermediária evoluíam com metástase nos linfonodos regionais, enquanto 80% dos pacientes ficavam expostos `a morbidade da linfadenectomia, sem o benefício real do procedimento.


O objetivo inicial da biópsia do linfonodo sentinela era identificar o local de drenagem do melanoma localizado em áreas do corpo onde a drenagem era ambígua como as localizadas no tronco. Donald Morton, cirurgião oncológico do John Wayne Hospital, desenvolveu uma técnica chamada de linfocintigrafia cutânea para mapear as vias de drenagem linfática nos melanomas de tronco e ombro. O Dr. Morton, explicou que foi durante uma linfocintigrafia, que observava as imagens dinâmicas de um canal linfáfico drenando diretamente para um primeiro linfonodo e depois para outros linfonodos secundários que nasceu a idéia do linfonodo sentinela.


Nesse momento, surge a hipótese de que o primeiro linfonodo cuja drenagem linfática da área da pele afetada pelo melanoma, teoricamente seria o primeiro linfonodo em risco a ser atingido pelas células malignas do tumor. Ele percebe que conhecer o status desse linfonodo, agora conhecido como “sentinela”, tornava possível conhecer o status de toda a bacia regional. E esta simples observação se desenvolveu no conceito da Biópsia do Linfonodo Sentinelaque revolucionou a abordagem inicial do melanoma cutâneo.


Em 1993, Morton publica uma série de casos com 237 casos de melanoma cutâneo que foram submetidos a BLS. Nesse estudo eles identificaram o linfonodo sentinela em 194 casos (82%) utilizando a técnica do azul patente para identificar o linfonodo. Foram identificados 40 (21%) pacientes com metástase. Por outro lado, a taxa de metástase no linfonodo não-sentinela foi de 1% (2/194). Esses resultados confirmaram que a linfonodo sentinela é o local inicial das metástases nos linfonodos regionais. Posteriormente, Morton acrescentou o uso do probe no per-operatório e aumentou a taxa de identificação do linfonodo para 99%.


TERPIA ADJUVANTE


A terapia adjuvante usando inibidores de check-point, como ipilimumab e nivolumab, ou terapias direcionadas a mutações específicas para o melanoma pode ser recomendada em pacientes com melanoma com linfonodos regionais positivos em estágio III ressecados com micrometástases submetidos a linfadenectomia completa e com alto risco de recidiva.


O papel dos inibidores de check-point e terapias complementares direcionadas como tratamentos adjuvantes é um campo ativo de investigação para pacientes com melanoma em estágio III. Mais estudos são necessários para determinar quais tipos de terapias adjuvantes são mais eficazes para o melanoma em estágio III e para identificar quais pacientes se beneficiariam e devem ser selecionados para receber essas terapias para melhorar os resultados desse grupo de pacientes.

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